BAO CÁO KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2022
05:12:00 15/12/2022
BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2022
Bệnh viện: BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP
Địa chỉ chi tiết: Tổ 3, ấp 4, xã Mỹ Thọ, huyện Cao Lãnh, Đồng Tháp
Số giấy phép hoạt động:0748/SYT-GPHĐ Ngày cấp: 24/11/2015
Tuyến trực thuộc: 2.Tỉnh/Thành phố
Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP
Hạng bệnh viện: Hạng II
Loại bệnh viện: Lao - Bệnh phổi
TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 78/83 TIÊU CHÍ
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 94%
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 284 (Có hệ số: 306)
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.60
(Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)
|
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC |
Mức 1 |
Mức 2 |
Mức 3 |
Mức 4 |
Mức 5 |
Tổng số tiêu chí |
|
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: |
0 |
2 |
30 |
40 |
6 |
78 |
|
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT: |
0.00 |
2.56 |
38.46 |
51.28 |
7.69 |
78 |
IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
A1.1: Người bệnh được chỉ dẫn, hướng dẫn rõ ràng cụ thể khi khám bệnh; biển hiệu và hướng dẫn đầy đủ, dễ quan sát.
A1.2: Người bệnh, thân nhân người bệnh được đón tiếp chu đáo, chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi.
A1.3: Có đánh giá thực trạng cải tiến chất lượng trong quá khám bệnh, quá trình khám bệnh đáp ứng sự hài lòng người bệnh
A1.4: đáp ứng cơ bản đầy đủ tiện nghi phục vụ người bệnh
A1.5: Người bệnh được đăng ký, làm thủ tục theo đúng thứ tự, đảm bảo công bằng
A1.6: Ngườ i bệnh được bố trí làm xét nghiệm, CĐHA, thăm dò chức năng theo trình tự
A2.2: Người bệnh được cung cấp đầy đủ các vật dụng thiết yếu vệ sinh: xà bông, giấy vệ sinh, nước sạch, buồng vệ sinh trang bị đầy đủ có phân biệt riệng khu nam, nữ
A2.4. Người bệnh được hướng dẫn , chăm sóc sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý người bệnh
A2.5. Người khuyết tật được cung cấp các phương tiện phục vụ người bệnh trong KCB
A3.1: Bệnh viện có cảnh quang xanh sach đẹp
A3.2: có tủ giữa đồ cho người bệnh và người nhà và đang sử dụng tốt, có tập huấn và hướng dẫn về 5S cho nhân viên y tế
A4.1: Người bệnh được giải thích rõ ràng về thông tin bệnh trong quá trình điều trị và có công khai vật tư y tế tiêu hao sử dụng hằng ngày
A4.2: Người bệnh được đảm bảo các quyến riêng tư khi điều trị tại bệnh viện
A4.3: Giá viện phí và giá dịch vụ tại khu vực phòng khám, điều trị được công bố dễ quan sát thuận tiện cho người bệnh.
A4.5: có kế hoạch và danh sách người trực đường nóng trong và ngoài giờ hành chính, công khai rỏ ràng các số đường dây nóng, tinh thần, thái độ phục vụ tốt
A4.6: có tiến hành khảo sát hài lòng người bệnh đúng theo hướng dẫn qui định và công bố công khai đầy đủ.
B1.1: có kế hoạch phát triển nhân lực tổng thề và hằng năm, có đánh giá theo kế hoạch và giải pháp khắc phục
B1.2: có theo dõi các chỉ số liên đến số lượng nhân lực và số liệu thống kê cùa năm trước
B1.3: có mô tả công việc đầy đủ các chức danh nghề nghiệp; có qui định tiêu chí cụ thể khi tuyền dụng; đề án vị trì việc làm làm phù hợp đã trình SYT phê duyệt.
B2.1.Có kế hoạch đào tạo, có theo dõi đào tạo liên tục theo tiết học
B2.2. Có triển khai thực hiện văn bản
B2.3. Có KH đào tạo, quy định hỗ trợ cho NVYT cử đi học.
B3.1. Trả lương và thu nhập hợp pháp khác đúng qui định.
B3.2: NVYT được trang bị đầy đủ dụng cụ bảo hộ lao động về y tế và có can thiệp cải thiện điều kiện làm việc
B3.3: NVYT được kiểm tra sức khỏe định kỳ và nhập phần mềm và có tiến hành khảo sát hài lòng nhân viên và ghi nhận các ý kiến để cải thiện
B3.4. Có tiến hành khảo sát hài lòng người bệnh
B4.3: tỷ lệ người có chứng chỉ QLBV đạt 41 phần trăm, có xây dựng quy trình bổ nhiệm
B4.4: Có quy hoạch vị trí lãnh đạo dựa trên kế hoạch đào tạo dựa trên vị trí quy hoạch, đào tạo, kế hoạch tuyển chọn, bồi dưỡng đội ngũ lãnh đạo kế cận
C1.1: Nhân viên bảo vệ được tập huấn nghiệp vụ 100 phần trăm , có văn bản phối hợp với cơ quan công an địa phương và có camera theo dõi an ninh toàn BV
C1.2: Có diễn tập, huấn luyện PCCC cho BV
C2.1: HSBA được lập, ghi chép đầy đủ, rõ ràng, sạch sẽ theo qui định; có kiểm tra đánh giá thường xuyên mỗi tháng theo qui định
C2.2: Bệnh án được lưu trữ ngăn nắp, sạch sẽ theo qui định, có phân công người phụ trách quản lý, lưu trữ HSBA
C3.2: Đã có phần mềm quản lý:khám bệnh nội trú, ngoại trú, viện phí, dược
C4.1: Trưởng khoa có chứng chỉ đào tạo về KSNK 3 tháng và có nhân viên chuyên trách về KSNK
C4.2: Có tiến hành theo dõi giám sát việc thực hiện các qui trình vá hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn
C4.3: Có phát động phòng trào vệ sinh tay và duy trì thường xuyên; có khảo sát đánh giá việc thực hiện vệ sinh tay sau đò cò công bố kết quả và đề xuất giải pháp can thiệp
C4.4: Có tiến hành theo dõi tình hình vi khuẩn kháng thuốc và báo cáo theo qui định, có nghiên cứu về KSNK bệnh viện
C4.5: có nhà lưu trữ rác thải
C4.6: có hệ thống xử lý rác thải, có đánh giá các chỉ tiêu môi trường
C5.1: Có >60 phần trăm danh mục kỹ thuật được triển khia và ban hành áp dụng toàn BV
C5.2: Có ban hành kế hoạch và triển khai áp dụng kỹ thuật mới tại BV
C5.3: Có hướng dẫn quy trình kỹ thuật KCB và quy trình lập HSBA
C5.4: Có xây dựng hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị do BYT ban hành, xây dựng phác đồ điều trị riêng cho BV
C5.5: Có triển khai thực hiện các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành
C6.1: Hội đồng Điều dưỡng chiếm 50 phần trăm là Điều dưỡng trưởng, và Điều dưỡng trưởng được bổ nhiệm đúng qui định
C6.2: có qui định về tư vấn truyền thông GD sức khỏe, có tờ rơi về bệnh lao, Điều dưỡng được tập huấn kỹ năng truyền thông GDSK
C6.3: Có qui định về theo dõi, chăm sóc, vệ sinh cá nhân và phương tiện phục vụ người bệnh; điều dưỡng trưởng có đi buồng kiểm tra, giám sát việc thực hiệnn QTKT của điều dưỡng
C7.1: BV có khoa dinh dưỡng hoạt động
C7.2: KHoa dinh dưỡng có đầy đủ trang thiết bị theo qui định
C7.3: BN được cân trọng lượng và đo chiều cao khi nhập viện, có sàng lọc và đánh giá tphân loại NB
C7.4: Có tư vấn chế độ ăn cho NB, góc truyền thông về dinh dưỡng, tài liệu hứing dẫn
C7.5; Bv có khoa dinh dưỡng cung cấp suất ăn cho BN
C8.1:có thiết bị, máy xét nghiệm đủ khả năng thực hiện các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh
C8.2: Bv có thực hiện chương trình ngoại kiểm
C9.1: Có đủ nhân lực tại các vị trí việc làm, lãnh đạo khao có trình độ sau đại học
C9.2: Có trang thiết bị theo dõi nhiệt độ, độ ẩm tự ghi, có phần mền theo dõi quản lý xuất nhập tồn thuốc.
C9.3: Đảm bảo cung ứng thuốc liên tục không gián đoạn trong BV
C9.4: Có đủ SOP liên quan đến sử dụng thuốc: cấp phát, pha chế, giám sát, sự cố thuốc
C9.5: đã thành lập đơn vị thông tin thuốc, có quy trình thông tin thuốc và giám sát ADR
C9.6: Hội đồng thuốc có xây dựng các văn bản quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong BV
C10.1: BV có thực hiện đầy đủ hoạt động NCKH và sáng kiến, NVYT các chức danh có tham gia NCKH
C10.2: BV có tổ chức tìm tiếm, thu thập, tổng hợp các KQ NCKH, sáng kiến thành công của các đơn vị khác nhằm cải tiến chất lượng, hoạt động BV
D1.1: có thành lập, xây dựng quy chế hạot động HĐ QLCL, Tổ QLCL, mạng ưới QLCL, và nhân viên có được tập huấn về quản lý chất lượng
D1.2: Bv có xây dựng kế hoạch và bảng kiểm tra về cải tiên chất lượng BV và có 50 phần trăm khoa, phòng xây dựng kê hoạch, Hđ QLCL có hướng dẫn xây dựng kế hoạch QLCL.
D1.3: BV có xây dựng biểu trưng logo, khẩu hiệu mang ý nghĩa đặc trưng, 100 phần trăm khoa phòng có khẩu hiệu đạc trưng và có thi đua khuyến khích khen thưởng cho NVYT trong hoạt động cải tiến
D2.1: Gường bệnh chuyên HSCC và có chuông - đèn báo gọi NVYT, camera quan sát buồng bệnh 24/24 đối với buồng bệnh cấp cứu và điều trị tích cực.
D2.2: BV có hệ thống triển khai khoa, phòng báo cáo sự cố y khoa cho NVYT; 100 phần trăm khoa, phòng áp dụng hệ thống bao cáo sự cố y khoa
D2.3: Bv có xây dựng bảng kiểm an toán phẩu thuật, thủ thuật tại BV, có ktra định kỳ hay đột xuất việc tuân thủ QTKT
D2.4: Bv đã xaây dựng các bước khằng định đúng người bệnh đặt tại vị trí dễ nhin, có xây dựng qui trình bàn giao đúng NB giữa NVYT
D2.5: BV có bố trí các cảnh báo chống trượt ngã, và không ghi nhận trường hợp NB trượt ngã do cơ sở hạ tầng của BV và xây dựng lang cang chống chống nguy cơ té ngã từ trên cao.
D3.1: Bv co tổ chức đánh giá chất lượng BV theo qui định và công khai trên trang điện tự và tại khoa, phòng BV
D3.2: BV có công bố và đánh giá chỉ số chất lượng BV và hoàn thành ít nhất 60 phần trăm các chỉ số chất lượng theo kế hoạch của BV
D3.3: Bv có gởi báo cao và công văn theo hướng dẫn và qui định của SYT, BYT, có cung cấp các bằng chứng minh họa
VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI
A1.1: BV chưa xây dựng thẻ điện tử giữ xe
A1.5: chưa tính được thời gian, thời gian trung bình khám của một bệnh nhân bằng phần mềm vi tính
A1.6: không có phần mềm máy vi tính tự động tính toán trình tự xét nghiệm, CĐHA, thăm dò chức năng.
A2.1: 100 phần trăm gường bệnh chưa trang bị đầy đủ các thiết kế tiện lợi như: có bánh xe di chuyển, có bàn ăn, tự điều khiển nâng hạ,...
A2.4: Bv chưa có phòng tắm nóng lạnh
B2.2: chưa ghi nhận cá nhân được biểu dương trên phương tiện truyền thông
C1.2: BV chưa có hệ thống báo cháy, chuông báo cháy tự động ở khoa, phòng
C2.1; chưa có bệnh án điện tử
C3.1:chưa có trang bị phần mềm phân tích dữ liệu, giám sát chất lượng số liệu thường xuyên, đảm bảo độ tin cậy
C4.1: Khoa KSNK chưa có trình độ sau đại học
C4.6: BV có nước thải sau xử lý chưa được tái sử dụng
C6.1: tỷ lệ Điều dưỡng trưởng có trình độ đại học <30 phần trăm , chưaa đánh giá chỉ số chất llượng BV
C7.2: chưa cung cấp trên 70 phần trăm suất ăn cho NB
C7.3: chưa lập kế hoạch can thiệp dinh dưỡng cho NB
C7.4: Bv chưa có phòng tư vấn dinh dưỡng riêng
C8.1: chưa nhân sự có trình độ sau đại học
C8.2; chưa đạt chuẩn ISO 15189
VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
Năm năm 2022: Bv còn phải cải tiến một số tiêu chí đạt mức 2 như:phấn đấu cải tiến giảm không có tần suất nhân viên trực trong vòng 3 ngày trực 1 lần, trực 24/24 giờ tại khoa HSCC ; Nhân sự có trình độ chuyên môn cao.
Cải tiến chất lượng ưu tiên các tiểu mục còn vướng tại phần : Hướng đến người bệnh : tập trung cải tiến mới - đẹp về cơ sở vật chất hướng đến người bệnh đã đáp ứng theo yêu cầu NB; Phát triển DMKT; các kỹ thuật mới .
VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
Phấn đấu đạt trong năm 2022 còn 1-2 tiêu chí đạt mức 2
Phấn đấu tăng 1-5tiêu chí từ mức 3 lên mức 4 sau kiểm tra năm 2023
Tăng 1-5 tiêu chí từ mức 4 lên mức 5 sau kiểm tra năm 2023.
IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
Qua tự kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện Phổi Đồng Tháp năm 2022 bệnh viện đạt 301 điểm(có hệ số) với 78/83 tiêu chí áp dụng. Điểm trung bình đạt 3.63
Bệnh viện cam kết sẽ áp dụng các biện pháp cải tiến chất lượng bênh viện đã đề ra và theo lộ trình hoạch định phấn đấu các tiêu chí thực hiện đạt: điểm trung bình sau kiểm tra năm 2023 tiếp tục duy trì > 3.65 điểm so đợt kiểm tra chất lượng bệnh viện năm 2022.